年6月16日，北京脑血管病防治协会年第二季度学术会议暨中美眩晕学院规范化诊疗城市巡讲北京站在北京成功举办。医院神经内科主任樊东升教授担任大会主持，北京脑血管病防治协医院常务副主任赵性泉教授、美国UCLA大学医学中心田军茹教授、医院耳鼻喉科蒋子栋教授、北京脑血管病防治医院神经内科鞠奕教授等出席会议并进行现场报告，来自全国近五百名医生参加了此次会议，反响热烈。
医脉通在此将会议内容作一汇总。
讲者：赵性泉教授首都医科医院神经内科副主任
讲题：眩晕诊疗中的若干问题
一、头晕/眩晕相关概念的变化——理解前庭疾病国际分类的症状分类及定义
根据“晕”的性质进行定位定性分类——传统的症状分类方法
眩晕（Vertigo)——前庭疾病
晕厥前状态（Presyncope）——心血管疾病
头昏（Non-specific)——精神代谢性疾病
失衡（disequilibrium)——神经性疾病
前庭疾病国际分类（ICVD)
ICVD将成为前庭系统症状、体征、综合征、疾病的标准化定义的主要参考来源。
ICVD对前庭疾病的界定主要在两方面：1）累及前庭迷路的内耳疾病；2）由迷路至脑的传导通路包括脑干、小脑、相关皮层下结构和前庭皮层病变。
定义前庭症状遵循的原则：
1）任何前庭症状都不具有疾病分类学或疾病结构的特定含义。很多疾病的病源和发病机制还没有完全理解。
2）症状定义应尽可能为纯粹现象，不具有对某一具体疾病的病生理原因活某一具体理论的参考。
3）症状定义最好没有重叠或分级属性，但是可允许一个或多个症状在一个病人身上同时存在。
前庭疾病国际分类（ICVD）的应用
眩晕：运动错觉。这种运动错觉有两层含义：1）没有自身运动时产生自身运动感觉；2）正常头动时产生与这种运动不同的变形扭曲的自身运动感觉。运动错觉可以是1）旋转性运动错觉，2）线性运动错觉，3）相对于重力的静止性倾斜错觉
头晕：空间定向障碍。这种空间定向障碍是没有运动错觉的空间定向障碍或损害，即：没有旋转性或非旋转性的感觉。但不用于涉及意识状态和认知状态的界定。
前庭-视觉症状：源自前庭病变或视觉-前庭相互作用产生的视觉症状，包括前庭衰竭相关（非视觉相关）性运动错觉，视环境倾斜和视觉模糊。
姿势症状：发生在直立体位，与维持姿势稳定相关的平衡状态，姿势症状发生在直立体位（坐站行），但不包括身体姿势相对于重力的改变。
从新的角度分类前庭疾病
急性前庭综合征：前庭神经元炎；后循环卒中；伴眩晕的突发性耳聋；中耳疾病导致眩晕
发作性前庭综合征：良性阵发性位置性眩晕；梅尼埃病；前庭性偏头痛；后循环TIA；少见的发作性中枢性眩晕；
慢性前庭综合征：慢性双侧前庭功能病；小脑退变性疾病；持续性姿势-感知性头晕
二、临床思维的培养——强调病史询问和查体的重要性
需要改变的现状：不注重病史询问，不管治疾病细节表现，忽视查体的重要作用，过度依靠辅助检查。熟练掌握病史采集、床旁查体及必要的辅助检查的评价是定位、定性诊断的基础。
病史-查体-必要的辅助检查收集临床资料，综合分析是临床诊断的正确思路。
病史采集：详细全面的病史采集，能够为眩晕的诊断和鉴别诊断提供重要的方向和依据。问诊应包括主要症状、起病方式、持续时间、发作频率、发作类型、诱发因素、伴发症状及各类病史八个方面。
床旁查体应包括：全身性查体、神经科查体、外耳道及听力检查、前庭眼动检查。
辅助检查：是在详细询问病史和客观查体基础上，确定诊断方向，精细化选择相应的辅助检查，用辅助检查已验证结论。
临床的诊断思维：
三、常见疾病的诊断与鉴别诊断——诊断标准的掌握是避免诊断泛化的关键
在眩晕诊疗领域有几个误区：
1、BPPV：临床医生对于此疾病的认识存在两极分化，一部分基层医生不知道此类疾病，另一部分医生知道该疾病但是存在诊断泛化的现象。
2、梅尼埃病：基层医生和神经科医生认识不足，仅有耳鼻喉科医生对此疾病诊断比较专业。神经科医生应该学会诊断筛选。很多医生不了解该病，易给病人扣上“脑供血不足”的帽子。
3、前庭偏头痛：近年来在眩晕的会议上出现频率较高，引起耳鼻喉科医生的兴趣和重视。目前认为是一种中枢性的前庭疾病，也可继发外周性神经损害。
4、后循环缺血：就是指“椎体动脉供血不足”诊断的泛化。从普通百姓到临床医生都在将此诊断泛化。有的医生会采用超声作为辅助检查，显示一侧椎动脉纤细，就将此作为依据，却忽略了一侧椎动脉纤细，两侧不对称是常见的正常现象。对于后循环卒中，应重视床旁查体，注意凝视性眼震的变化方向，听觉检查往往易被忽视。
5、孤立性眩晕：近两年也有诊断泛化的趋势，孤立性眩晕本身的危害并不大，近几年却有点被夸大。真正意义上的孤立性眩晕预后相对良好。
6、持续性姿势-知觉性头晕（PPPD）：国际前庭疾患分类（ICVD）经过讨论，根据PPV和CSD核心特征，将两者整合为一个综合征，称为持续性姿势和知觉性头晕综合征（syndromeofPersistentPosturalandPerceptualDizziness,PPPD），成为一个可以独立诊断的疾病体，并将出现在ICD11中。
7、颈椎病头晕：机制不清，有人认为是压迫脊髓，有人认为压迫交感干，也有认为压迫椎动脉
四、治疗原则的掌握——随访观察是最终诊断的利器
有些疾病首发诊断时可能没有太多依据，原因不清，每个疾病对治疗反应也有所不同。动态随访一方面能够验证治疗效果，另一方面可以使患者的预后达到最佳。通过随访，也可获得更多宝贵的临床经验，给更多的患者带来获益。
讲者：蒋子栋教授医院耳鼻喉科
讲题：从最新诊断标准入手甄别梅尼埃病与前庭性偏头痛
近两年前庭性疾病领域有飞跃性的发展和进步，尤其是13、14和15年分别出台了最新的梅尼埃病的诊断标准、前庭性偏头痛诊断标准以及良性阵发性位置性眩晕的诊断标准。有了新的诊断标准可以开展更多的工作，但是眩晕依旧是相当复杂的临床疾病。
从耳鼻咽喉科医生看眩晕或头晕分类
梅尼埃病
是一种原因不明，内耳膜迷路积水为主要病理特征的内耳疾病，发作性眩晕、波动性耳聋、耳鸣、耳胀满感。采用阶梯治疗，保守治疗为主，破坏性治疗仅用于顽固性患者。
确定性梅尼埃病
前庭症状：两次以上自发性、发作性眩晕，每次发作的持续时间20分钟到12小时。
听力损失特点符合低频、中频感音神经性听力损失，具有反复波动性。
患侧耳伴有波动性听觉症状如耳聋、耳鸣和耳闷胀感。
排除其他前庭疾病。
可能性梅尼埃病
前庭症状：两次以上自发性、发作性眩晕或头晕，每次发作持续时间20分钟到24小时。
患侧耳伴有波动性听觉症状如耳聋、耳鸣和耳闷胀感。
排除其他前庭疾病。
前庭性偏头痛
明确性前庭性偏头痛
1、出现5次前庭症状持续5分钟至72小时
2、有或无先兆偏头痛病史（按照ICHD诊断标准）
3、至少有50%的前庭症状和1个或多个偏头痛特点：
①头痛为一侧、搏动性，中、重度发作
②恐声、恐光
③视觉先兆
4、不符合其他前庭疾病或偏头痛标准
很可能前庭性偏头痛
1、出现5次前庭症状持续5分钟至72小时
2、符合前庭性偏头痛诊断标准中的2或3
3、不符合其他前庭疾病或偏头痛标准
治疗
当前庭性偏头痛发作频繁、程度重时，就需要采取急性期治疗和预防治疗。
目前主要基于专家意见推荐的预防治疗药物有：氟桂利嗪、普萘洛尔、美托洛尔、三环类抗抑郁药、苯噻啶、托吡酯、拉莫三嗪、碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺、双氯非那胺。
非药物治疗可能对某些患者有效。
彻底检查亲戚偏头痛的原因可消除患者不必要的担心。
避免特定的诱因，学习应对压力、前庭康复等。
突发性耳聋
突然发生的、原因不明的感音神经性听力损失，至少在相邻的两个频率听力下降≥20dBHL，通常在数分钟或数小时，少数可以在72小时内听力下降至最低点
突聋可以发生在单耳，也可能发生在双耳，有的患者一觉醒来，突然发现自己进入了无声的世界，无论是生理上还是心理上都是严重的打击，它是一种可以致残的疾病。
原因不明是指还未查明原因，一点查明原因，就不再诊断为突发性聋，这时突聋只是疾病的一个症状。
讲者：田军茹教授美国加利福尼亚大学洛杉矶分校
讲题：慢性前庭综合征
早期诊断早期防治要点：
了解容易引起双侧前庭病的病因很重要，注意在双侧前庭病的临床表现中是否有这些病因出现。
学会鉴别引起视振荡和姿势步态不稳的其他前庭疾患或非前庭疾患，早期识别双侧前庭病。
及时进行前庭功能评估，有了双侧前庭功能丧失才诊断，还是太晚了一些。
双侧前庭病病因：
早期防治：
积极治疗原发病。如果能及时治疗病因，可以控制BVP的发展。6个月后前庭外周性恢复基本停止，继续恢复可能性较低。
早期诊断早期预防。严密监测双侧前庭病的发展，注意是否具有双侧前庭病病因以及可能演变成双侧疾病的倾向性。
