卢春英彭雪梅
中华肥胖与代谢病电子杂志,Vol.2,No.4:-
肥胖症已经成为当今世界面临的较为棘手的公共健康问题之一。临床上一般将体质指数（bodymassindex，BMI）作为衡量患者肥胖程度的基本指标，中国正常成年人的BMI为18.5~23.9kg/m2，超重为24~27.9kg/m2，肥胖症为≥28kg/m2，超级肥胖症为≥50kg/m2，超级超级肥胖症为≥60kg/m2。腰围也是评判肥胖程度的指标，腰围≥90/85cm（男/女）可被判定为腹型肥胖。随着腹腔镜技术和代谢外科的发展，越来越多的超级肥胖症患者接受了代谢手术治疗，肥胖症患者的围手术期麻醉管理也成为近几年麻醉领域的研究热点[1-2]。
超级肥胖症患者的病理生理特点
超级肥胖症患者的各个系统均发生了特殊的病理生理改变。
1.呼吸系统：肥胖症患者的胸腹部堆积了大量的脂肪，膈肌上抬，胸廓顺应性降低，功能残气量降低[3-4]。患者气道闭塞，肺泡塌陷，通气/血流比例失调，故而易发生低氧血症。超级肥胖症患者组织器官的耗氧量大，氧储备量低，再加上术中CO2气腹、特殊手术体位和麻醉药物等因素对呼吸系统的影响，可使围手术期低氧血症的发生风险进一步增加。
2.循环系统：肥胖症患者的循环血容量增加，心输出量和搏出量增加，心脏负荷增加[5]；同时，多数肥胖症患者合并有高脂血症和2型糖尿病。这些因素共同作用，可使患者发生高血压病、动脉粥样硬化和左心室肥大，继而加重患者的心脏负荷，最终引起高搏出量心衰。肥胖症患者长期处于循环高负荷状态，加上麻醉药物对循环功能的影响，故可导致肥胖症患者的术中血流动力学极不稳定，处理不当则易发生急性冠脉综合征和充血性心力衰竭。由此可见，术中慎用麻醉药物，辅助使用心血管药物和液体治疗，是维持术中血流动力学稳定的要点。
3.内分泌系统：研究表明，脂肪组织分泌的多种激素，如瘦素、脂联素、抵抗素、白介素6、肿瘤坏死因子α等，均与胰岛素抵抗的发生有关[6-7]。肥胖症患者的脂肪细胞增多和肥大，可使脂肪细胞对胰岛素的敏感性下降，再加上胰岛素受体的数量和亲和力降低，故可使机体发生胰岛素抵抗。在此情况下，机体需要分泌更多的胰岛素才能满足机体对糖代谢的需要[8]，而胰岛素分泌增加又可使脂肪合成增加，故而进一步加重肥胖。
4.组织的慢性炎症：脂肪组织是肥胖症患者炎症反应的一个重要始动环节，它不仅能储存多余的能量，还能通过自分泌或旁分泌释放脂肪酸和多肽，包括激素、细胞因子和趋化因子等。脂肪组织中的炎性反应因子主要来源于巨噬细胞，活化的巨噬细胞可以分泌多种趋化因子，引起越来越多的巨噬细胞向脂肪组织浸润，形成正反馈，从而加重慢性炎症过程[9]。近年来的研究表明，肥胖症和哮喘关系密切，两者在疾病的发展中相互影响；肥胖症患者增多的脂肪组织可以增加瘦素的分泌量，而高血清瘦素又可以增加哮喘的患病率和严重程度[10]。瘦素作为一种促炎因子，可以刺激单核和巨噬细胞产生炎性反应因子，放大炎性反应，此外它还可以增加过敏性气道炎症反应和气道高反应性。上述因素都大大增加了麻醉管理过程的风险。
超级肥胖症患者的围手术期麻醉管理
近年来，麻醉领域越来越提倡术后加速康复（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS），它是围手术期医学的一个发展方向，主要根据现有的循证医学证据，采用多模式策略，优化围手术期处理措施，减少患者围手术期的生理和心理创伤应激，最终达到加快患者术后恢复速度并缩短住院时间的目的。超级肥胖症患者在循环、呼吸和内分泌系统方面均发生了特殊的病理生理学改变，这使得ERAS在实施上存在一定的难度。若要使肥胖症患者达到术后加速康复的目的，就要使麻醉医师深刻理解肥胖症患者每个系统相关病理生理学改变的知识，掌握适当的处理方法。下面对超级肥胖症患者的术前准备、术中和术后管理策略进行概述。
（一）术前准备
术前准备事项包括：（1）要求吸烟患者术前戒烟＞1个月；（2）要求中度以上的呼吸睡眠暂停综合征患者术前接受呼吸治疗；（3）要求患者积极治疗基础疾病，优化术前状态；（4）术前2h饮用ml以内的透明液体，如水、果汁（无渣）、黑咖啡等，减少因禁饮水导致的术后胰岛素抵抗和应激反应加重；（5）由于术前特殊的肠道准备如灌肠等可在一定程度上导致体内电解质紊乱，增加围麻醉期的管理难度，增加患者的应激反应，不利于术后康复，故建议术前不做特殊的肠道准备。
（二）术中管理
肥胖症给术中的麻醉管理带来了极大的困难，其中，气管插管、麻醉用药和剂量、术中体位、通气策略、术中监护和液体管理等方面均需要特别注意。
1.插管前充分的预充氧：麻醉诱导插管时，BMI的增加与血氧饱和度的快速下降有关，同时，因肥胖而受到损伤的气道功能会进一步降低氧储备量[11-12]。在此情况下，插管前充分的预氧合可以最大限度地增加肺内氧储备量，尽可能延长气管插管的无通气时间，从而避免血氧饱和度严重下降。
2.气管插管：喉镜暴露困难和气管插管困难是不可预知的，发生率在7.5%左右，喉镜暴露困难未必就是气管插管困难。Brodsky等[13]的研究表明，9例喉镜暴露3级的患者中，7例在第一次尝试时便可成功置管，适当的体位可以改善喉镜的暴露难度；具体的体位摆放方法是用枕头、垫子和毛巾垫高头部和肩膀，使头、上身和肩膀充分抬高超过胸部，将胸骨上凹与外耳道置于同一水平面。Brodsky等[12]利用该体位对例病态肥胖症患者进行喉镜直视下的气管插管，其中99例可顺利置管。Keller等[14]利用该体位插管的成功率为97%。此外，对于预计插管困难的气道，必须做好可视喉镜、纤维支气管镜、清醒插管等困难和紧急气道处理的准备。
3.呼吸的调控策略：超级肥胖症患者呼吸道的压力会较正常人明显增高且机体耗氧量明显增大，肺顺应性降低，而手术过程中CO2气腹的存在，会使肺顺应性进一步降低。在机械通气过程中，除了满足患者足够量的通气外，更重要的是给予足够有效的通气。在常规的容量控制通气模式下，进行腹腔镜手术会产生明显的肺内分流现象，肥胖会使此现象更加严重。因此，围手术期通气模式的选择非常关键。在通气过程中，我们建议：（1）无创正压通气预充氧，给予的压力为6~10cmH2O。（2）潮气量不必过大，设置为8~10ml/kg，按照理想体重计算总潮气量，因为潮气量过大并不能有效提高超级肥胖症患者的氧合反而会增加肺损伤的风险。（3）给予呼气末正压通气（positiveendexpiratorypressure，PEEP），压力设置为5~10cmH2O：肥胖症患者的肺功能残气量较正常人低，小气道容易过早闭合而导致肺不张和低氧血症；气腹后，患者的膈肌抬高，胸内压增加，肺顺应性降低，气道阻力增高和功能残气量下降；麻醉状态会进一步加重肺不张的严重程度。在此情况下，使用PEEP能够避免肺泡萎缩[15-16]，使萎缩的肺泡重新扩张，降低气道阻力，对抗腹腔对膈肌和肺造成的压迫，降低胸腔内压，改善低氧血症。另外，在全麻期间辅以适当的PEEP能够对肺泡表面活性物质的生成和活性的维持起到一定程度的促进作用。根据静脉回流压力梯度原理，PEEP压力为5cmH2O时，无论对于正常血容量还是高血容量的患者，均不会减少静脉回流量，不引起CO的明显改变；而PEEP压力较高时，机械通气可以加重右心室和左心室的充盈不足，导致CO发生改变，从而引起血压降低。因此，PEEP推荐采用5cmH2O的压力。（4）吸呼比可从常规的1:2调整为1:1，最佳为2:1，因为吸气时间的延长有利于气体的交换和呼吸功能的维护。吸气时间增加可使平均气道压升高，肺泡有效复张，故有利于气体的交换和CO2的清除。吸呼比为2:1时，CO2可被更多地清除，原因是吸气末的停顿延长了吸气的时间，增加了气体在肺内的平均分布时间，故可促进肺内气体交换，从而达到提高动脉血氧饱和度的目的。（5）容量控制通气模式与压力控制通气模式：容量控制通气模式与阻力有关，阻力高的部分肺泡通气不足，阻力低的肺泡通气过度，极易产生气压伤和通气/血流比例失常。压力控制通气模式中，压力是控制的参数，流速按实际情况而定，流速先快后慢，压力很快就能达到预置水平，并在整个吸气期间维持该水平。压力波形的上升支较陡，而平台时间较长，吸气分压较低使气体分布均匀，氧合和通气良好。
4.麻醉药物的用药剂量：超级肥胖症患者的人体质量构成比与正常体重人群相比差异较大，肥胖可影响大部分药物在体内的药代和药效动力学特性。另外，肥胖症患者血容量、心输出量的增加和局部血流分布的改变，也可影响许多麻醉药物的峰值血药浓度、清除率和半衰期。因此，我们在给药过程中，如果按照总体重给药容易导致药物过量，按照理想体重给药则可能导致剂量不足。研究表明，对于超级肥胖症患者而言，大多数静脉麻醉药（包括阿片类药物）适合按去脂体重给药，如丙泊酚诱导标准为去脂体重，维持标准为总体重，依托咪酯诱导标准和芬太尼及其衍生物标准为去脂体重，非去极化肌松药标准为理想体重[17]。
5.超级肥胖症患者的术中监护：（1）术中除了基本的监护外，血气分析也应被列为常规的监测项目：由于肥胖症患者的肺内分流量比正常体重患者明显增高，故想了解肥胖症患者的通气量，仅通过观察呼气末CO2分压是不够的；另外，由于术中气腹可以导致血液中CO2分压增高，发生酸中毒，呼气末CO2分压不能及时地将其反应出来，故需要进行血气分析以及时了解血液中CO2的分压情况，据此及时调整呼吸参数。（2）BIS监测、有创动脉压和TOF监测：通过BIS监测麻醉深度以调整术中麻醉药的用量；超级肥胖症患者的手臂粗大、脂肪较多，使得监测的血压值与真实值相比差距较大，而有创动脉压监测可以更好地了解血压的真实情况和血压的时时动态变化；术中进行TOF监测不仅可以指导我们进行肌松药用量的调整，还可以指导术后气管导管的拔除。（3）个体化液体监测，掌控液体的输入和心功能的关系：肥胖症患者循环血容量增大，在手术过程中，一方面需要适量的液体输注，以维持术中血流动力学的稳定和减少各脏器因循环低灌注而导致的损伤，另一方面，又不宜过多地输注液体，以免引发肺水肿和心衰。
（三）术后管理
手术后24h内肥胖症患者发生气道梗阻和通气不足的风险极高[18-19]，除了与阻塞性睡眠呼吸暂停和低通气综合征等基础合并症有关外，还与肥胖症患者对镇痛、镇静药物的敏感性高于非肥胖症患者，肌松、镇静药物残留的风险高于非肥胖症患者有关[20]。预防手术后通气不足的方法有：（1）严格掌握拔管指征：必须在患者肌力完全恢复（肌松监测显示肌力完全恢复，自主抬头5s以上，呼吸肌有力，在自主呼吸条件下能维持动脉氧合），神智清醒能够完成指令的情况下才可安全拔管；（2）合适的体位：床头抬高25~30°；（3）加强吸氧和监护；（4）选用合适的镇痛方式和镇痛药物，以利于术后快速康复。
总结
肥胖症患者全身麻醉的围手术期管理一直是麻醉中的难点，尤其是对呼吸的管理，它贯穿于术前、术中和术后。一个成功的围手术期麻醉管理的建立首先需要麻醉医师对肥胖症患者的各个系统有深入且细致的了解，在此基础上，再配合有效的工具、严密的监测手段，才能全面、综合的分析每例患者的基本情况。也只有如此，才能最有效地维持肥胖症患者各个系统的功能，减少并发症的发生风险，最终实现医学界普遍提倡的ERAS和个体化治疗。
参考文献（略）
编辑：姜舒文赵蕾
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