nengljmed;21nejm.orgNovember19,
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翻译徐刚林
所谓经典病例不是在于本病有多么罕见，多么复杂，在于能给年轻医生提供一个良好的临床思维训练实战练习，在千丝万缕的干扰因素中保持清醒的思路，最终找正确的方向，国内很多老师在做CPC都做的很好，但新英格兰杂志的麻省理工总院的病例除了具有CPC的特点，还能对临床医生的诊断和治疗有一个更直接，更接地气的实践操作。看了很多年受益良多，我花了一些时间翻译成中文跟大家分享------肥猫
患者女，27岁，因左耳道瘙痒性病变，反复出血于马萨医院的附属耳鼻喉科门诊就诊。一年前，在病人的左耳道可见一个气球状的病变，病变部分阻塞耳道，并伴有瘙痒和反复出血。自行外用一种不知名的药物于外耳道，出血和瘙痒均有改善。此次就诊前两周，左耳道再次出现出血，并伴有双耳道瘙痒。医院就诊，医生开具处方使用一种滴耳混悬液(新霉素、多粘菌素B和氢化可的松)和5天疗程的口服阿奇霉素，以及外用0.05%丙酸氯倍他索软膏止痒;经治疗后，患者症状没有改善，耳道流血亦未能缓解。她被转到医院的附属耳鼻喉科门诊。
患者诉左侧耳部出现短暂、尖锐性刺痛，伴有持续几秒钟的不平衡发作，不伴眩晕、耳鸣或听力减退。其从小无复发性耳炎，未暴露在巨大的噪音中，也未因头部创伤而失去意识。无服用其他药物，也没有任何过敏症状。她从事医疗工作。无抽烟、喝酒等不良嗜好。
体格检查，病人一般情况良好，无颅面畸形。左侧外耳道可见浅粉红色隆起性病变(约1.0cm×1.0cm×0.5cm)，左耳屏后侧呈鹅卵石样外观，可见一些明显的血管；用手术显微镜检查时病变沿外耳道前壁向内侧延伸。耳膜、左内耳道和整个右耳道正常。耳屏无触痛。双侧耳部赫兹的林纳试验均为阳性(空气传导大于骨传导)，在韦伯测试中声音位于中线。剩下的检查鼻子，鼻咽，口腔，咽、喉、颈、耳(用对话式讲话测试听觉敏锐度)，第三次至第十二脑神经正常，无自发眼球震颤。左外耳道分泌物培养出中等量的凝固酶阴性葡萄球菌。左耳每天局部使用制霉菌素-曲安奈德软膏两次，持续两周，症状无改善。
一周后，病人又回到门诊部复诊。她告知左耳道瘙痒几乎呈持续性，出血量和出血频率均增加。左耳道出现病变与上次检查时无明显变化。病变最内侧表面覆盖痂皮。
图A治疗前的外耳道病变
图B外科手术切除后的病变
图C外科手术和激光治疗后病情完全消失
到底什么病？鉴别诊断有哪些？病理有哪些特征？且听下回分解
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